Requête au médecin

Certaines demandes telles que les renouvellement de médicaments, des demandes de copie de résultats, de documents ou de requêtes peuvent nous être transmises par courriel à l’aide des formulaires ci-dessous:

Vos requêtes
Pour transmettre vos requêtes de renouvellement de médicament, de test médical ou demande un document, utilisez les formulaires ci-dessous
Renouvellement de prescription

Le service de renouvellement de médicament est uniquement un dépannage. Une réévaluation médicale est généralement recommandée au moment du renouvellement de la médication. Vous devriez donc prévoir un rendez-vous avec votre médecin prochainement.

Pharmacien

Saviez-vous qu’il est possible de demander à votre pharmacien d’envoyer une demande de renouvellement par fax à votre médecin de famille, particulièrement lorsqu’il y a une liste de plusieurs médicaments à renouveler ?

Veuillez vous assurer d’en faire la demande à l’avance. 

À votre demande :

  • Le pharmacien envoie une demande de renouvellement de médicament à votre médecin de famille;
  • Le médecin prend connaissance de la demande reçue;
  • S’il est d’accord, le médecin prépare une prescription et l’envoie à votre pharmacien;
  • Vous recevez un appel de la pharmacie lorsque vos médicaments sont prêts.
Demande de renouvellement de médicament

Vous pouvez également obtenir le renouvellement de vos médicaments en remplissant le formulaire ci-dessous.

Veuillez noter que la Régie de l’assurance-maladie du Québec ne couvre pas le renouvellement de médicaments sans visite médicale et que des frais pourraient vous être chargés.

Veuillez prendre rendez-vous avec votre médecin s’il s’agit d’un nouveau médicament ou d’un médicament prescrit par un autre médecin.

    Date de Naissance

    Nom du/des médicament(s) à renouveler :

    Renseignements sur la pharmacie :

    Résultat de test médical

    Le Carnet Santé Québec permet :

    • d’accéder à la liste des médicaments inscrits à votre dossier en pharmacie;
    • d’accéder aux rapports de vos examens d’imagerie médicale (échographie, radiographie, etc.
    • d’accéder à vos résultats de prises de sang, tests d’urine et autres prélèvements.

    Ces informations sont habituellement disponibles 1 mois après que le médecin les aient reçus. Vous pouvez vous y inscrire sur le site suivant : Carnet santé Québec – Accueil | Carnet santé Québec (gouv.qc.ca)

    Pour obtenir une copie d’un résultat à un test de laboratoire ou d’imagerie (test qui a été demandé par votre médecin) : Veuillez noter qu’il peut y avoir un délai avant la disponibilité du résultat. Votre médecin doit en avoir pris connaissance au préalable et vous avoir communiqué les résultats. Le médecin doit également donner son autorisation avant qu’un résultat soit communiqué au patient par le secrétariat. S’il s’agit d’un résultat urgent ou qui vous inquiète, veuillez contacter le secrétariat durant les heures d’ouverture au 819-321-1212, option 6. Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour obtenir une copie d’un résultat.

      Date de Naissance

      Nom du test :

      Date :

      Endroit :

      Nom du test :

      Date :

      Endroit :

      Nom du test :

      Date :

      Endroit :

      Nom du test :

      Date :

      Endroit :

      Demande de requête ou de document

      Pour obtenir une requête (document pour bilan sanguin, examen à passer, etc.) ou un document, qui a été discuté avec le médecin au préalable, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

      S’il s’agit d’une nouvelle requête, vous devez prendre rendez-vous avec votre médecin de famille.

        Date de Naissance

        Nom de la requête / document :

        Date :

        Nom de la requête / document :

        Date :

        Nom de la requête / document :

        Date :

        Nom de la requête / document :

        Date :

        Formulaire à remplir

        Si vous avez besoin de faire compléter un formulaire (permis de conduire, assurance, etc.) par un médecin :

         

        1.  Veuillez déposer votre formulaire à la réception de la clinique en vous assurant au préalable de :
          • Indiquer le nom du médecin concerné par votre demande;
          • Indiquer votre nom complet;
          • Signer le document ou formulaire s’il y a lieu.
        2. Veuillez noter que des frais seront exigibles pour les formulaires non couverts par la Régie de l’assurance-maladie du Québec.
        3. Il est essentiel d’apporter les documents dès que possible et de prévoir un délai dans le traitement de votre demande.
        4. Vous serez contacté lorsque le formulaire ou le document aura été complété.
        Référence à un spécialiste

        Pour obtenir une référence à un spécialiste ou un autre professionnel de la santé, vous devez prendre rendez-vous avec votre médecin de famille pour discuter avec lui du problème nécessitant la référence.  Une évaluation du médecin est nécessaire avant que celui-ci puisse vous remettre une référence.

        Le délai à prévoir avant d’obtenir un rendez-vous avec un spécialiste dépend du spécialiste, de la liste d’attente et du niveau de priorité.